Πόσα ακόμα λάθη στα ελληνικά νοσοκομεία; Μια απλή αφαίρεση αμυγδαλών οδήγησε 27χρονη στο θάνατο!
- Δημοσιεύτηκε στην Ελλάδα
Υποχρεωμένο να καταβάλει 400.000 ευρώ στους γονείς 27χρονης κοπέλας η οποία από λάθος του αναισθησιολόγου σε μια απλή επέμβαση αφαίρεσης αμυγδαλών έχασε τη ζωή της είναι πλέον το νοσοκομείο Κοργιαλένειο – Μπενάκειο.
Ύστερα από δεκάχρονη διαδρομή στα Διοικητικά Δικαστήρια το Συμβούλιο της Επικρατείας επικύρωσε την υποχρέωση του νοσοκομείου να καταβάλει το ποσό αυτό στους γονείς του κοριτσιού για την ψυχική οδύνη που τους προκάλεσε ο ξαφνικός θάνατος της κόρης τους.
Σύμφωνα με τα στοιχεία της υπόθεσης στις 4 Μαρτίου 2004 η 27χρονη κοπέλα μπήκε στο νοσοκομείο για να υποβληθεί σε αφαίρεση και των δύο αμυγδαλών της. Αφού οι γιατροί την υπέβαλαν σε προεγχειρητικές κλινικές εξετάσεις την επόμενη ημέρα οδηγήθηκε στο χειρουργείο.
Όμως, στη συνέχεια η κοπέλα λόγω του άγχους της εν όψει της χειρουργικής επέμβασης παρουσίασε συμπτώματα συγκινησιακού stress, όπως ταχυκαρδία, μικρή αύξηση της πίεσης, εφίδρωση, ενώ πάγωσαν τα άκρα της.
Αμέσως της χορηγήθηκε ενδοφλεβίως ηρεμιστικό φάρμακο (δροπεριδόλη και φεντανύλη). Η εικόνα της βελτιώθηκε και ο αναισθησιολόγος ξεκίνησε τη διαδικασία νάρκωσης, ενώ ο παράλληλα άρχισε η διασωλήνωση της τραχείας με κεκαμμένο τραχειοσωλήνα.
Η ασθενής άρχισε να βήχει και να κουνάει τα άκρα της, με αποτέλεσμα να της χορηγηθεί πρόσθετη δόση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και να της τοποθετηθεί μάσκα οξυγόνου.
Ο αναισθησιολόγος προχώρησε στο δεύτερο στάδιο νάρκωσης και ξεκίνησε η επέμβαση.
Λίγο πριν της αφαιρεθεί και η δεύτερη αμυγδαλή, παρουσιάστηκε αιφνιδιαστικά βραδυκαρδία και της χορηγήθηκε ατροπίνη.
Ταυτόχρονα ο αναισθησιολόγος σταμάτησε τη χορήγηση της αναισθησίας και διέκοψε την λειτουργία του αναπνευστήρα, συνεχίζοντας τον αερισμό των πνευμόνων με ασκό χεριού.
Οι σφύξεις της 27χρόνης άρχισαν τα σκαμπανεβάσματα και αμέσως μετά ξεκίνησε η αρνητική εικόνα της. Έπεσε απότομα η αιμοσφαιρίνη, χάθηκε η ένδειξη παλμικού οξυμέτρου από το monitors, ενώ η οθόνη της αρτιαρικής πίεσης εμφάνισε ένδειξη αδυναμίας μέτρησης και άρχισε να χτυπάει ο συναγερμός των μηχανημάτων (alarms). Χορηγήθηκε νέα ποσότητα ατροπίνης, χωρίς όμως να φέρει κάποια βελτίωση στον καρδιακό ρυθμό και έτσι της χορηγήθηκε ισοπροτερενόλη.
Λόγω του συναγερμού που σήμανε το monitors έτρεξε η διευθύντρια του αναισθησιολογικού τμήματος πάνω από την 27χρόνη, σταμάτησε την επέμβαση και ζήτησε την αντικατάσταση του κεκαμμένου τραχειοσωλήνα με άλλον απλό και της χορήγησε νέα δόση αυξημένης (2 mg) ατροπίνης και άρχισε το ηλεκτροσόκ (απινίδωση).
Μετά την απινίδωση απέκτησε βραδυκαρδιακό ρυθμό και αυξήθηκε η πίεση της, ενώ της χορηγήθηκε πάλι ανδρεναλίνη. Αμέσως ξεκίνησαν μέτρα προστασίας του εγκεφάλου, για την πρόληψη δημιουργίας εγκεφαλικού οιδήματος.
Η άτυχη κοπέλα διασωληνωμένη οδηγήθηκε στον αξονικό τομογράφο, ο οποίος έδειξε «αρχόμενο εγκεφαλικό οίδημα». Την επόμενη μέρα έγινε δεύτερη αξονική τομογραφία που έδειξε «διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εξάλειψη των αυλάκων του εγκεφάλου», δηλαδή επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας της. Με άλλα λόγια η 27χρόνη ήταν ήδη «φυτό».
Δέκα μέρες μετά η νέα αξονική έδειξε «διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εξάλειψη όλων των δεξαμενών του εγκεφάλου και κατάργηση της φαιάς ουσίας».
Τρεις μέρες μετά υποβλήθηκε σε τραχειοστομία, ενώ εμφάνισε «εικόνα απουσίας εγκεφαλικής λειτουργίας» και σε τέσσερις μέρες μετά απεβίωσε.
Για το τραγικό περιστατικό διενεργήθηκε Ένορκη Διοικητική Εξέταση (ΕΔΕ), ενώ συντάχθηκαν δύο εκθέσεις ελέγχου, η μια από επιθεωρητές και ή άλλη από ειδικό πραγματογνώμονα.
Και οι τρεις επιστημονικές έρευνες έδειξαν ότι ο θάνατος της άτυχης κοπέλας δεν οφείλεται σε παθολογικά αίτια ή σε πρόβλημα λειτουργίας ιατρικού μηχανήματος αλλά σε λάθος του αναισθησιολόγου.
Ως πιθανές εκδοχές λαθών που έγιναν από τον αναισθησιολόγο αναφέρονται η διασωλήνωση, που πιθανά αντί να γίνει στην τραχεία έγινε στον οισοφάγο ή στην μετακίνηση της τραχειοσωλήνας στον φάρυγγα και στην υπερβολική δόση αναισθητικού, που όμως ήταν μέσα στα όρια.
Η μια έκθεση επικεντρώνεται στον τρόπο τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα. Μάλιστα σημειώνει ότι με το που αντικαταστάθηκε η άτυχη κοπέλα οξυγονώθηκε και απέκτησε καρδιακό ρυθμό.
Πάντως, όλες οι εκθέσεις υπογραμμίζουν ότι χάθηκε πολύτιμος χρόνος, πάνω από πέντε λεπτά, και παρέμεινε ο εγκέφαλος χωρίς οξυγόνο, με συνέπεια την «πρόκληση μη ανατρέψιμων εγκεφαλικών αλλοιώσεων».
